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合肥市城镇职工根本医疗保险办法

发布时间:2016-09-06发布来源:中西医结合医院

第一章 总  则

第一条 为了标准城镇职工根本医疗保险关系,维护参保单位和个人的合法权益,保障职工根本医疗,提高职工健康水平,按照《中华人民共和国社会保险法》、《国务院有关建立城镇职工根本医疗保险准则的决定》等法律法规的限定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市市区范围内城镇职工根本医疗保险的监督办理工作。

本市市区范围内的下列用人单位和人员应当按照本办法的限定参与本市城镇职工根本医疗保险:

(一)国家机关、企业、事业单位及其职工;

(二)社会队伍、民办非企业单位及其职工;

(三)按照本办法参与本市城镇职工根本医疗保险的用人单位中符合国家限定的退休人员;

(四)其他按照限定应当参与本市城镇职工根本医疗保险的人员。

具有本市市区城镇户口的无雇工的个体工商户、未在用人单位参与城镇职工根本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参与本市城镇职工根本医疗保险。

第三条 用人单位和个人按照属地办理的原则参与本市根本医疗保险,实行统一政策。

第四条 市工作保障行政部门是本市城镇职工根本医疗保险工作的主管部门,其所属的医疗保险经办机构具体承担城镇职工根本医疗保险工作。

卫生(药监)、财务、地税、价格、审计等相干部门在各自的职责范围内,承担城镇职工根本医疗保险的有关工作。

第五条 城镇职工根本医疗保险坚持保险水平与本市生产力发扬水平相适应的原则、用人单位和个人应保尽保的原则、根本医疗保险费由用人单位和职工双方协同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。

第六条 用人单位和个人负有依法履行缴纳城镇职工根本医疗保险费的义务,参保人员依法享有城镇职工根本医疗保险待遇的权利。

第二章 根本医疗保险费征缴

第七条 用人单位应当自成立之日起三十日内到医疗保险经办机构和地税部门办理参保登记手续,并自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记,缴纳城镇职工根本医疗保险费,领取社会保障卡。

自愿参与城镇职工根本医疗保险的灵活就业人员,应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记,缴纳城镇职工根本医疗保险费,领取社会保障卡。

第八条 用人单位和职工应当按照下列限定按月协同缴纳城镇职工根本医疗保险费:

(一)用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为当年71日至次年630日期间的单位缴费基数,按照百分之八的比例缴纳;

(二)职工个人以本人上年度月平均工资作为当年71日至次年630日期间的个人缴费基数,按照百分之二的比例缴纳;

(三)用人单位缴费基数不得低于该单位全部参保职工当期个人缴费基数之和;

(四)职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工月平均工资百分之六十的,按照百分之六十计算;超过百分之三百的,超出局部不计入缴费基数;

(五)用人单位新增或者减少参保人员的,单位和个人缴费基数按个人实际工资额相符合调整和确定,并应当遵守本款第三项、第四项的相干限定。

新成立单位参保的,用人单位和职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定,并应当符合前款的相干限定。

灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资作为缴费基数,按照百分之十的比例缴纳城镇职工根本医疗保险费;原失业人员在领取失业保险金期满后灵活就业的,可以自愿选择按照百分之十或者百分之六点五的比例缴纳城镇职工根本医疗保险费。

职工工资总额按照国家限定的统计口径计算。

第九条 2002121日本市城镇职工根本医疗保险准则建立之前成立的单位,应当自2002121日起参与城镇职工根本医疗保险;在上述时间之后参与城镇职工根本医疗保险的,应当按照补缴时的缴费基数百分之六点五的比例补缴自2002121日起至实际参保日期间的城镇职工根本医疗保险费。

失业人员在2003430日前办理失业登记的,应当自20035月起参与或者接续城镇职工根本医疗保险,缴纳城镇职工根本医疗保险费;失业人员在2003430日后(含该日)办理失业登记的,应当在停止领取失业保险金的次月参与或者接续城镇职工根本医疗保险,缴纳城镇职工根本医疗保险费。在上述时间之后参与城镇职工根本医疗保险的,可以按照补缴时的缴费基数百分之六点五的比例补缴自应当参与城镇职工根本医疗保险之日至实际参与城镇职工根本医疗保险之日期间的城镇职工根本医疗保险费。

补缴期不享受根本医疗保险待遇。

第十条 参保人员在参与城镇职工根本医疗保险的同时,应当参与医疗救助保险,按照限定准则缴纳医疗救助保险费。

用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位承担;单位在职职工医疗救助保险费按月缴纳,达到法定退休年龄时由单位一次性缴纳二十年的医疗救助保险费。本办法实施前已享受退休人员医疗保险待遇的人员,应当由单位一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费。

灵活就业人员的医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工根本医疗保险费时一并缴纳;达到法定退休年龄时,应当由个人一次性缴纳二十年的医疗救助保险费。

第十一条 医疗救助基金专项用于支付根本医疗保险范围内统筹基金最高支付限额以上的局部。医疗救助基金由市医疗保险经办机构承担办理,也可以依法委托商业保险企业实行办理。

医疗救助基金的收支遵循以支定收、收支平衡的原则。

市工作保障行政部门可以按照医疗救助基金收支的实际情况适时调整医疗救助保险费的征收准则,报经市政府批准后实施。

第十二条 用人单位和职工缴纳的城镇职工根本医疗保险费,其资金来源按原供给渠道不变,按下列限定列支:

(一)机关、社会队伍单位从经常性支出的社会保障费中列支;

(二)事业单位从事业支出的社会保障费中列支;

(三)企业、民办非企业单位从职工福利费中列支;

(四)失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的根本医疗保险费从失业保险基金中列支;

(四)职工个人缴纳的城镇职工根本医疗保险费从职工本人工资中支出。

第十三条 职工个人缴纳的城镇职工根本医疗保险费,由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

用人单位应当按照医疗保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额,按月向地税部门申报缴纳。

第十四条 参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额等产生变化的,应当在产生变化的当月向市医疗保险经办机构如实申报,办理变更手续。

第三章 统筹基金和个人帐户

第十五条 用人单位和个人缴纳的城镇职工根本医疗保险费构成城镇职工根本医疗保险基金。

城镇职工根本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金,统筹基金和个人帐户基金应当分别核算、分开办理,不得相互挤占。

第十六条 统筹基金的来源包括:

(一)统筹地区全部参保的用人单位和个人缴费总额扣除计入个人帐户基金后的剩余局部;

(二)社会捐助;

(三)银行利息;

(四)滞纳金;

(五)财务补贴;

(六)其它。

第十七条 个人账户基金按照下列限定按月划入参保人员的医保个人账户中;其中,异地安置的退休人员按月划入本人领取养老金的银行账户:

(一)用人单位和职工参保的,职工个人缴纳的城镇职工根本医疗保险费全部划入职工医保个人账户。

(二)用人单位缴纳的城镇职工根本医疗保险费可以分年龄段按照不同比例按月划入职工医保个人账户,也可以提取用于建立普通门诊统筹基金。

在普通门诊统筹准则未建立前,用人单位缴纳的城镇职工根本医疗保险费按照下列限定按月划入职工医保个人账户:

1.不满四十五周岁的,按照职工本人缴费基数的百分之一划入;四十五周岁以上的,按照职工本人缴费基数的百分之一点五划入。

2.享受根本医疗保险待遇的退休人员按照本地区上年度职工月平均工资的百分之四划入。

(三)灵活就业人员按照百分之十的比例缴纳城镇职工根本医疗保险费的,在普通门诊统筹准则未建立前,按照本人缴费基数的百分之三点五划入医保个人账户。

灵活就业人员按照百分之六点五比例缴纳城镇职工根本医疗保险费的,不建立医保个人帐户。

第十八条 医保个人帐户的本金和利息归个人所有,用于本人的医疗健康支出,不得挪作他用。

医保个人帐户按照银行同期居民活期存款利率计息。

第四章 根本医疗保险待遇

第十九条 用人单位和职工履行缴费义务后,职工个人从次月起享受根本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的,职工个人不能享受根本医疗保险待遇,期间产生的职工医疗费用由用人单位比照根本医疗保险政策承担;用人单位和职工中断缴费的,用人单位应当按照限定补缴,补缴期不享受根本医疗保险待遇。

灵活就业人员自缴费之月起,连续足额缴费满六个月后享受城镇职工根本医疗保险待遇。其中,失业人员在领取失业保险金期满后次月以灵活就业人员身份参与或者接续城镇职工根本医疗保险并足额缴费的,连续享受城镇职工根本医疗保险待遇。

灵活就业人员应当按月连续足额缴纳城镇职工根本医疗保险费用。连续中断缴费六个月以内续保的,补齐中断期间的根本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工根本医疗保险待遇;城镇职工根本医疗保险缴费年限累计计算,中断期间产生的医疗费用,由灵活就业人员承担。连续中断缴费超过六个月续保的,续保后连续足额缴费六个月后,恢复享受城镇职工根本医疗保险待遇;城镇职工根本医疗保险缴费年限累计计算,中断期间产生的医疗费用,由灵活就业人员承担。

第二十条 参保人员按照限定参与城镇职工根本医疗保险,退休时累计缴费年限男满二十五年、女满二十年的,可以享受退休人员根本医疗保险待遇。2002121日前国家承认的工龄或者根本养老保险缴费年限,视同缴纳城镇职工根本医疗保险费的年限。

参保人员办理退休手续时,累计缴费年限不足的,应当一次性缴费至限定年限。其中,因用人单位原因造成缴费年限不足的,由用人单位承担补齐;非用人单位原因造成的,由本人承担补齐。补缴费用均按照参保人员退休时上年度全省在岗职工平均工资的百分之六点五计算,所缴费用全部计入统筹基金。补缴期不享受根本医疗保险待遇。

第二十一条 参保人员应当持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医,可以享受根本医疗保险待遇。

第二十二条 参保人员门诊就医及住院产生的医疗费用,属于城镇职工根本医疗保险范围内个人自付局部的,由其医保个人帐户支付,不足支付局部自理。

参保人员医保个人账户也可以用于在定点零售药店购买限定范围内的药品和医疗器械。

第二十三条 参保人员住院时产生的属于城镇职工根本医疗保险范围内的医疗费用,由统筹基金支付。

在本市一级及以下、二级、三级医院住院的,统筹基金起付准则分别为二百元、四百元、六百元;同一自然年度内住院两次以上的,自第二次住院起统筹基金起付准则分别为每次一百元、二百元、三百元。统筹基金起付准则以下的医疗费用由参保人员个人自付。

超过统筹基金起付准则以上、最高支付限额以下局部,由统筹基金和个人协同承担。个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级及以下医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工,个人承担比例减半。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为五万元。

统筹基金起付准则和一个自然年度内最高支付限额由市工作保障行政部门按照本市经济发扬水平适时调整,报市政府批准后实施。

第二十四条 城镇职工根本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。

参保人员在住院时使用甲类目录药品所产生的费用按照城镇职工根本医疗保险的限定支付。

参保人员使用乙类目录药品及属于城镇职工根本医疗保险支付范围内的诊疗名目、医疗设施办事所产生的费用,应当先由参保人员自付一定比例,余下局部再按照城镇职工根本医疗保险的限定支付。

参保人员使用乙类目录药品及属于城镇职工根本医疗保险支付范围内的诊疗名目、医疗设施办事所产生费用的自付比例,由市工作保障行政部门确定。

第二十五条 参保人员在本市市区范围以外的定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的,所产生的医疗费用合并计算,按一次住院处置。

异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的,应当自入院起三日内(不含节假日)告知市医疗保险经办机构,否则所产生医疗费用统筹基金不予支付。

急诊、抢救、留观并收治入院治疗所产生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付,医疗终结后三十日内,由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构实行结算;在本市城镇职工根本医疗保险范围内的费用,先由个人自付百分之十,余下局部按本市三级医院住院准则结算。

第二十六条 参保人员所患疾病在本市市区范围内最高级别定点医疗机构(含专科)难以确诊或者诊断已明确但无有用治疗鬼蜮伎俩的,经市医疗保险经办机构同意,可以转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗。

转往异地医院所产生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付,医疗终结后三十日内,由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构结算;在本市根本医疗保险范围内的费用,先由个人自付百分之十,余下局部按本市三级医院住院准则结算。

未经市医疗保险经办机构同意,擅自转往异地医院产生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第二十七条 参保人员患有限定的病种,经本人申请门诊治疗的,由市医疗保险经办机构统一组合鉴定,一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处置,医疗费用超过统筹基金起付准则以上局部,由参保人员与定点医疗机构按照限定结算。

第二十八条 参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的,可以申请城镇职工根本医疗保险异地就医待遇。

参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住的,可以申请城镇职工根本医疗保险异地安置待遇。

第二十九条 参保人员不得有下列骗取城镇职工根本医疗保险待遇或者套取城镇职工根本医疗保险基金的作为:

(一)使用虚假身份证明或者虚构工作关系参与城镇职工根本医疗保险;

(二)与医院串通先容不符合住院准则的参保人员住院;

(三)将本人的社会保障卡转借他人使用;

(四)伪造或者冒用他人的社会保障卡就医;

(五)伪造、涂改医药费票据和医疗文书,虚报、冒领城镇职工根本医疗保险基金;

(六)倒卖城镇职工根本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗名目单和医用材料;

(七)在不同统筹地区重复参与根本医疗保险;

(八)其他套取城镇职工根本医疗保险基金的作为。

第三十条 参保单位不得有下列骗取城镇职工根本医疗保险待遇或者套取城镇职工根本医疗保险基金的作为:

(一)将不属于城镇职工根本医疗保险范围的人员纳入城镇职工根本医疗保险范围;

(二)虚构工作关系,为完全或者大局部丧失工作能力的患病人员办理城镇职工根本医疗保险;

(三)提供虚假材料,造成城镇职工根本医疗保险基金损失;

(四)其他造成城镇职工根本医疗保险基金损失的作为。

第三十一条 参保人员在下列情况下产生的医疗费用,统筹基金不予支付:

(一)因工负伤的;

(二)女职工生育的;

(三)在境外就医的;

(四)产生交通变乱、医疗变乱等应当由第三人负担的;

(五)应当由公共卫生负担的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由统筹基金先行支付;统筹基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第五章 根本医疗保险办事机构的办理

第三十二条 城镇职工根本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点办理。

定点医疗机构和零售药店按照合理布局、总量控制、择优选定、协议办理的原则,由市工作保障行政部门按照本市医疗保险需求合理确定。

新设立的定点零售药店经过招标方式确定。具体办法由市工作保障行政部门会同市卫生行政主管部门另行制定。

第三十三条 本市市区范围内经卫生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准、并在卫生行政主管部门备案有资格展开对外办事的军队医疗机构,在本市开诊一年以上的,可以向市工作保障行政部门申请城镇职工根本医疗保险定点医疗机构资格。

经确认符合条件并与市医疗保险经办机构签订定点医疗办事协议后,方可从事城镇职工根本医疗保险办事。

第三十四条 定点医疗机构被卫生行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》的,定点医疗办事协议自动终止。

定点医疗机构地址产生变更、出现分立、合并、委托经营或者被撤销、关闭等情形的,定点医疗办事协议自动终止。

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗名目、办事对象、床位数或者医院等级等产生变化的,应当在卫生行政主管部门办理变更手续后三十日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到市工作保障行政部门办理变更手续。

第三十五条 定点医疗机构应当遵守下列限定:

(一)设立专门的医疗保险办理部门和医疗保险窗口;

(二)使用有统一医疗保险标志的结算单;

(三)实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙办事准则并提供医疗费用日清单查询办事;

(四)实行城镇职工根本医疗保险药品目录、诊疗名目、医疗办事设施范围和支付准则;

(五)因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;

(六)实行医药分开核算,分别办理。

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